Les billets :: Vues d'enseignants

Les vaccins ne sont pas, à tort, considérés comme des médicaments comme les autres. En effet, le bénéfice individuel conféré par un vaccin est difficile à percevoir et les inconvénients ou accidents qui peuvent en résulter paraissent inacceptables. La fréquence des maladies infectieuses «évitables» étant tombée à des niveaux négligeables dans les pays bénéficiant d’un système de santé développé, en grande partie grâce à la vaccination, les préoccupations de sécurité ont nettement pris le pas. Plusieurs campagnes vaccinales ont malencontreusement contribué à discréditer les vaccins auprès de l’opinion publique. Il n’est que de citer l’exemple, en France, de la vaccination contre l’hépatite B. Les média traditionnels scientifiques ont participé à cet état de fait. Ainsi, le Lancet vient seulement de désavouer officiellement une publication qui avait fait grand bruit en Grande-Bretagne, et qui suggérait un lien entre la vaccination contre la rougeole et l’autisme, mettant fin à une polémique de plus de 20 ans.
Si une vague anti-vaccins se propage indéniablement sur le net depuis une dizaine d’années (1, 2) qu’en est-il des nouveaux réseaux sociaux? Dans quelle mesure les acteurs du Web 2.0 peuvent-ils contribuer à relayer voire amplifier la défiance générale à l’égard des vaccins? Une analyse du site communautaire MySpace nous en donne un aperçu (3). Plus de 300 blogs, très majoritairement américains et discutant du vaccin contre les Papilloma virus (HPV) ont été évalués. Il ressort de cette étude que les débats y reflétaient les polémiques en cours à travers les canaux classiques durant la période d’observation (2005-2008) avec une distribution équilibrée d’avis favorables (52%) et défavorables (43%). MySpace est un site social très populaire, cependant la proportion de blogs y discutant de la vaccination anti-HPV est restée relativement faible alors que l’étude coïncidait avec l’introduction très controversée de la vaccination anti-HPV dans de nombreux programmes de santé publique aux USA.
En est-il allé autrement lors de la récente pandémie grippale? Probablement ! Le fait révélateur est que les instances responsables de Santé publique ont largement utilisé Facebook ou Twitter, tels des chevaux de Troie au sein des communautés virtuelles. Ainsi, @FluGov a envoyé plus de 1000 tweets entre juin 2009 et février 2010 et @CDCFlu peut s’enorgueillir de plus de 23000 abonnés sur Twitter, l’OMS @whonews n’étant pas en reste avec plus de 30000 abonnés ! @SantéCanada ainsi que @GrippeMontreal ont fait entendre également leur voix dans le concert des polémiques autour des vaccins anti-H1N1. On ne peut encore juger de l’impact que cela aura eu sur l’opinion publique, mais on peut dores et déjà regretter que les instances de santé françaises soient restées absentes des réseaux sociaux, malgré des efforts de communication indéniables sur le site internet officiel du Ministère de la Santé et des Sports.

1. Vaccine criticism on the World Wide Web. J Med Internet Res. 2005 Jun 29;7(2):e17
2. YouTube as a source of information on immunization: a content analysis. JAMA. 2007 Dec 5;298(21):2482-4
3. An analysis of the Human Papilloma Virus vaccine debate on MySpace blogs. Vaccine. 2009 Dec 8

Depuis Mithridate, nous sommes à la recherche d’une panacée, ultime antidote à tous nos maux. Entre 1950 et 2008, 1222 nouveaux médicaments (1103 nouvelles entités chimiques et 119 produits issus des biotechnologies) ont été approuvés par la FDA. Cependant, l’analyse de ces 60 dernières années d’innovation pharmaceutique, publiée dans l’édition de décembre de Nature Reviews Drug Discovery (1), dresse un tableau pessimiste du futur. En effet, malgré une augmentation exponentielle des investissements de Recherche et Développement, le nombre de nouveaux médicaments approuvés reste constant: environ un nouveau médicament par entreprise tous les 6 ans et pas plus de un nouveau médicament par an pour les entreprises couronnées de succès!
Pour assombrir le panorama, les médicaments actuellement disponibles subissent une véritable crise de confiance. Les défaillances du système par lequel les médicaments sont évalués, régulés et enfin promus sont régulièrement dénoncées. Dernièrement, les éditorialistes du BMJ exigeaient davantage de transparence et demandaient que l’intégralité des données des essais concernant l’oséltamivir (Tamiflu®) soit accessible à la communauté scientifique (2). S’appuyant sur un article analysant les informations issues de la base de données Cochrane (3), le BMJ jetait le doute sur l’efficacité et la sécurité de l’oséltamivir (4).
De nombreuses procédures ont été mises en place par les autorités afin d’améliorer la transparence des données de recherche clinique (5). De plus, les principaux journaux médicaux exigent une déclaration des conflits d’intérêt par les auteurs, avant publication. Certains journaux allant jusqu’à imposer q’une analyse statistique des données soit pratiquée par une instance indépendante (6). Cependant, l’exemple actuel de l’oséltamivir indique clairement les limites du système et illustre la nécessité d’une nouvelle organisation de la connaissance du médicament ouverte et fondée sur l’expertise collective, que nous pourrions appeler la pharmacologie 2.0

1. Lessons from 60 years of pharmaceutical innovation. Nat Rev Drug Discov. 2009 Dec;8(12):959-68.

2. Why don’t we have all the evidence on oseltamivir? Editorials: BMJ, Dec 8, 2009

3. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2009 Dec 8;339

4. Neuraminidase inhibitors—the story behind the Cochrane review. BMJ, Dec 8, 2009

5. Progress and deficiencies in the registration of clinical trials. N Engl J Med 2009;360:824

6. Reporting conflicts of interest, financial aspects of research, and role of sponsors in funded studies. JAMA 2005;294;110-1

Alors que le virus grippal A (H1N1)v continue à circuler sans avoir encore provoqué la catastrophe sanitaire mondiale redoutée et tandis que les premiers vaccins pandémiques dirigés contre ce virus sont enfin disponibles, une autre épidémie se propage: celle du doute ! Ces vaccins sont-ils nécessaires? Cette grippe A est-elle véritablement dangereuse? Ces vaccins sont-ils sûrs?
Si l’on en juge par le dernier bulletin épidémiologique de l’Institut de Veille Sanitaire, la situation en France ne semble pas encore préoccupante. Cependant, l’OMS conseille aux pays de l’hémisphère Nord de se préparer à une seconde vague de propagation pandémique. Les données épidémiologiques nous indiquent que depuis avril 2009, il y a eu dans le monde entier plus de 375000 cas confirmés en laboratoire de grippe pandémique A (H1N1) et plus de 4500 décès signalés à l'OMS (1). Sur la base des éléments actuellement disponibles, la létalité de la grippe A (H1N1) 2009 est proche de celle de la grippe saisonnière. Cependant, à la différence de ce qui est observé au cours des grippes saisonnières, la grippe A (H1N1) 2009 a affecté principalement les sujets âgés entre 5 et 50 ans, la plupart des formes graves et des décès ont été observés chez des sujets de moins de 60 ans (75%) (2,3). De plus, environ un tiers des décès sont survenus chez des sujets sans co-morbidité associée, les femmes enceintes constituant un groupe particulièrement à risque (4) et l’obésité apparaissant comme un nouveau facteur de risque.
Des incertitudes persistent concernant l'impact de la résurgence prévue dans l'hémisphère Nord. L’analyse des données épidémiologiques et cliniques des pays de l’hémisphère Sud montre que la progression de l’épidémie se fait par vagues (5). Selon le scénario retenu qui se veut optimiste, une nouvelle vague est attendue en France avant l’hiver avec un taux d’attaque (nombre de cas infectés rapporté à la population) de 10 à 15%, suivie d’une ou deux autres vagues avec un taux d’attaque cumulatif de 25 à 30%. Ne serait-ce que lors de la première vague automnale, le nombre de cas et de décès serait 2 à 3 fois ceux observés lors d’une grippe saisonnière importante, le nombre d’hospitalisations serait multiplié par 7 à 10 et celui des cas admis en réanimation multiplié par 20 à 30.
La mise en œuvre tardive de la vaccination contre la grippe pandémique A (H1N1) 2009 la rend moins efficace d’un point de vue épidémiologique, son objectif principal est la réduction du risque de formes graves et de décès. Ainsi, le Haut Conseil de la santé publique recommande, dans un avis rendu le 2 octobre 2009, que soient vaccinés en priorité les groupes de population à risque: femmes enceintes à partir du second trimestre, nourrissons âgés de 6-23 mois atteints de pathologies chroniques sévères, entourage des nourrissons de moins de 6 mois, sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque,.... et les personnels de santé  ne serait-ce que pour assurer la continuité des soins.
Trois vaccins contre le virus A (H1N1)v ont actuellement obtenu une autorisation de mise sur le marché de l’EMEA (European Medicines Agency): deux vaccins avec adjuvant, produits sur œuf, inactivés, fragmentés (Pandemrix® et Focetra®) et un vaccin sans adjuvant, virion entier inactivé, cultivé sur cellules Vero (Celvapan®). Ces vaccins dits « pandémiques » ont été développés en 4 mois sur la base d’un prototype préexistant et adaptés ultérieurement à la souche désignée par l’OMS. Outre les composés qui permettent l'immunisation, d'autres constituants entrent dans la composition de ces vaccins. Les adjuvants ont pour objectif non seulement de diminuer la quantité d’antigènes par dose de vaccin mais aussi de favoriser une réponse immunitaire croisée, dans l’éventualité d’une mutation du virus. Les adjuvants utilisés dans les vaccins pandémiques actuels sont à base de squalènes, ils ont déjà été utilisés dans d’autres vaccins avec un bon profil d'innocuité. Enfin, le thiomersal qui est un composé contenant du mercure est utilisé comme conservateur des vaccins et contribue à en prévenir la contamination bactérienne. L’existence d’un risque neurologique, associé à l’exposition précoce à cette substance n’a jamais pu être confirmée. Les doses minimes présentes dans ces vaccins excluent a priori tout risque de toxicité. Par ailleurs, l’association entre la vaccination antigrippale et la survenue d’un Syndrome de Guillain-Barré a été évoquée pour la première fois en 1976 aux USA, lors de la campagne de vaccination contre le virus A/New Jersey/H1N1 (il s’agissait d’un vaccin entier sans adjuvant). Cela n’a pas pu être confirmé. En revanche, la grippe est un facteur de risque possible du Syndrome de Guillain-Barré. Les données à ce jour laissent supposer que les vaccins contre la grippe pandémique sont aussi sûrs que les vaccins contre la grippe saisonnière. Toutefois des manifestations rares  peuvent survenir lors de leur administration à plusieurs millions de personnes. Aussi, l’AFSSAPS a mis en place un dispositif renforcé de surveillance des effets indésirables permettant de détecter et d’analyser tout signal alarmant.
Malgré toutes les informations transmises par les autorités sanitaires, il n’est que de consulter le site du Ministère de la Santé et des Sports, une majorité des personnes interrogées, en France comme dans d'autres pays d'Europe, ne souhaite pas se faire vacciner contre le virus grippal A (H1N1)v. Alors que l'éradication de la variole a été considérée comme l'un des plus grands triomphes du 20ème siècle en médecine, la question de l’éradication des maladies infectieuses, évolue aujourd'hui sous l’angle de l’éthique (6,7).

1 - Pandemic (H1N1) 2009 - update 69, OMS octobre 2009
2 - Critical Care Services and 2009 H1N1 Influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med. 2009 Oct 8. [Epub ahead of print]
3 - Hospitalized Patients with 2009 H1N1 Influenza in the United States, April-June 2009. N Engl J Med. 2009 Oct 8. [Epub ahead of print]
4 - H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009 Aug 8;374(9688):451-8. Epub 2009 Jul 28.
5 - Note sur la sévérité de l’infection A (H1N1) 2009 dans le monde. InVS, 25 septembre 2009
6 - Is disease eradication ethical? Lancet. 2009 Jun 27;373(9682):2192-3
7 - Disease eradication is possible and ethical. Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1144; author reply 1144

Un éditorial du Lancet du 13 juin dernier, au titre provocateur, reprend les données d’un rapport remis dernièrement au Royal College of Physician. Cet article s’inscrit dans le débat actuel sur la révision de la directive européenne sur le temps de travail qui agite beaucoup la profession médicale.
Depuis une trentaine d’années, la féminisation des professions médicales est en augmentation constante. Les indicateurs communiqués dans ce rapport concernent le Royaume-Uni, mais ils sont similaires en France, avec selon la DREES, 57% de femmes parmi les médecins de moins de 34 ans en activité en 2004. Un taux de spécialisation moindre chez les femmes. Parmi celles qui choisissent une spécialisation, on note une orientation certes vers des domaines où les horaires de travail sont plus prévisibles mais aussi qui permettent une plus grande relation avec le patient telles que la pédiatrie ou la psychiatrie. Enfin, selon ce rapport, l’exercice à temps plein concerne 60% des femmes contre 80% chez les hommes. Il n’y a a pas de différence entre les hommes et les femmes en ce qui concerne l’abandon de la profession médicale. En revanche, la proportion de femmes médecins qui occupent des positions élevées dans les institutions universitaires ou dans les organismes de santé est nettement plus faible. Ceci est vrai de la médecine comme de toutes les disciplines scientifiques en général.
Par une ironie du sort,  la langue française a accordé le genre féminin à LA médecine, mais aussi aux disciplines se rapportant à LA science, jusqu’aux mathématiques qui sont au féminin pluriel !

Au-delà de l’alarmisme ambiant, l’épidémie de grippe A/H1N1 marque l’avènement d’Internet comme acteur principal de la santé publique. En effet, les informations concernant la maladie et sa propagation y sont diffusées non seulement par les agences gouvernementales et les organismes internationaux de référence mais aussi par de nombreux acteurs indépendants s’exprimant sur des blogs, dans des forums ou lors de chats. Cette base de données collectives et informelles constitue un matériau classiquement non capturé par les canaux traditionnels.
De nouveaux outils, développés depuis une quinzaine d’années afin d’exploiter ces cyber-informations contribuent aujourd’hui à la « digital disease detection » (1). Ainsi, ProMED-mail, créé à l’initiative de la Société Internationale pour les Maladies Infectieuses, est un système électronique de notification des maladies émergentes avec plus de 45000 participants répartis dans 188 pays. Les sources d'informations proviennent des médias, de rapports officiels, résumés en ligne, d'observateurs regionaux et autres. Une équipe de modérateurs experts vérifie les rapports avant de les diffuser sur le site internet. L’Agence de Santé canadienne en partenariat avec l’OMS utilise le système d’alerte électronique, Global Public Health Intelligence Network (GPHIN). Ce système multilingue reçoit et diffuse des informations pertinentes sur l’émergence de maladies et sur d'autres événements liés à la santé publique en surveillant les sources médiatiques mondiales, agrégateurs de nouvelles et sites Web. L'information est filtrée en fonction de sa pertinence par un processus automatisé, puis elle est analysée par les responsables du GPHIN.
Plus récemment, des technologies associant agrégation de contenu et représentation visuelle des données ont engendré des outils hybrides tels que Health-Map permettant d’explorer, de classer, de filtrer et de cartographier toutes les données utiles à la surveillance sans frontière en épidémiologie (2). Ces outils semblent déjà concurrencés par l’analyse directe des requêtes sur les moteurs de recherche concernant les problèmes de santé (3,4). Ainsi, Google Flu Trends permet actuellement de suivre l’évolution du virus de la grippe aux Etats-Unis.
Pour reprendre la célèbre question d'Edward Lorenz sur la prédictibilité en météorologie : «Le battement d’ailes d’un papillon au Brésil peut-il provoquer une tornade au Texas ?», n’avons-nous pas l’impression que lorsqu’un internaute éternue la planète entière risque de s’enrhumer ? Cet «effet papillon» intégré désormais à la théorie du chaos, illustre le phénomène fondamental de la sensibilité aux conditions initiales. Une infime variation dans les conditions initiales transforme totalement les résultats, les rendant non prédictibles en pratique. N’en est-il pas de même pour la pandémie grippale annoncée ?

1. Digital Disease Detection -- Harnessing the Web for Public Health Surveillance. N Engl J Med. 2009 May 7. [Epub ahead of print]

A près avoir évoqué dernièrement, les effets des aliments sur l’action des médicaments, voici abordée la question des compléments alimentaires perçus à tort comme de véritables médicaments.
Les compléments alimentaires sont définis par le Parlement européen de la manière suivante : «denrées alimentaires dont le but est de compléter le régime alimentaire normal et qui constituent une source concentrée de nutriments ou d’autres substances ayant un effet nutritionnel ou physiologique seuls ou combinés». Ces compléments peuvent donc comprendre de nombreux produits, que ce soit des aliments classiques : extrait de carotte ; des nutriments : vitamines, minéraux et oligo-éléments ; des plantes et préparation de plantes comme le fenouil ; tous les produits à but nutritionnel ou physiologique (protéines, acides gras, anti-oxydants). Si les Américains ont été les premiers à se convertir aux compléments alimentaires, les Français suivent depuis peu, nous sommes en moyenne 1 sur 5 à en consommer régulièrement. Parmi les effets souhaités : mincir, lutter contre la fatigue, soulager les effets de la ménopause, préparer la peau au soleil, améliorer la digestion ou favoriser le sommeil, … Il convient cependant de rester prudent quant à la consommation de compléments alimentaires !
Contrairement aux médicaments, la commercialisation des compléments alimentaires ne nécessite pas d’autorisation individuelle de mise sur le marché fondée sur l'évaluation d'un dossier par une instance d'expertise. L’industriel est responsable de la conformité des mises sur le marché avec les normes en vigueur, de la sécurité et de la non-tromperie du consommateur. Par ailleurs, comme le précise l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments, la consommation de compléments alimentaires mal conduite et/ou sans justification peut exposer à un risque de dépassement des limites préconisées et mettre en jeu la sécurité du consommateur. Enfin, contrairement à l’idée reçue, l’origine naturelle des substances entrant dans la composition des compléments alimentaires ne les exonère pas d’effets indésirables graves. Ainsi, les agences de santé nord-américaines émettent-elles régulièrement des alertes concernant ce que les canadiens dénomment des « produits de santé naturels ». Encore dernièrement, certains produits vendus pour favoriser la perte de poids, faire fondre la graisse ou augmenter le niveau d’énergie aux Etats-Unis, auraient été à l’origine de 23 cas sérieux d’atteinte hépatique, dont un décès des suites d’une insuffisance hépatique. D’autres effets indésirables ont été décrits incluant des convulsions, des perturbations cardio-vasculaires ainsi que des atteintes musculaires. La FDA ne connaît pas encore la cause exacte des ces effets indésirables. Santé Canada a reçu 17 rapports d’effets indésirables concernant ces mêmes produits alors qu’ils ne sont pas autorisés au Canada ! On le sait, Internet permet de contourner les réglementations, le marché des compléments alimentaires connaît lui aussi des dérives grâce au commerce électronique.

On l’aura compris, il s’agit ici de la pandémie de grippe d’origine porcine rebaptisée mexicaine. Sans vouloir céder complètement à la pression de l’actualité et sachant que tout billet sur la question serait dépassé à peine publié, … voici cependant quelques éléments d’information.
- Que signifient les phases d’alerte de l’OMS auxquelles les médias font allusion?
L’Organisation Mondiale de la Santé a établie une hiérarchie d’alerte dans le cadre d’un plan mondial de préparation à toute pandémie de grippe. L’objectif en est de guider et d’encadrer les actions et interventions au niveau de chaque pays. Les phases 1 à 3 engagent à la préparation, tandis que les phases 4 à 6 incitent clairement à engager des efforts de riposte contre la pandémie afin d’en atténuer les effets. La phase 5 actuelle, se caractérise par une propagation interhumaine du virus dans au moins deux pays de l’OMS. Cela signifie qu’une pandémie est imminente.
- La situation épidémiologique dans le monde est sous haute surveillance !
L’OMS est en première ligne et publie régulièrement des informations sur une page de son site spécifiquement dédiée à la grippe porcine, les informations les plus récentes sont toutefois en Anglais (Swine influenza). En France, l’Institut de veille sanitaire (InVS) nous indiquait le 29 avril dernier, que une transmission limitée du nouveau virus grippal influenza A/H1N1 d'origine porcine de personne à personne avait été décrite au Mexique et aux USA. Tous les cas confirmés dans les autres parties du monde étaient des cas importés. Aucun cas d’infection par A/H1N1 d’origine porcine n’a été confirmé à ce jour en France. Trente-deux cas possibles sont en cours d’investigation. Parmi ces derniers, deux cas sont classés comme fort probables et sont en attente de confirmation selon les critères de définition. Une cellule d'alerte a été activée par le ministère de la Santé pour surveiller l'évolution de la situation. Aux USA, les Centers for Diseases Control (CDC) sont en alerte maximale.
- Existe-t-il des médicaments efficaces ?
Les données recueillies in vitro à partir des isolats des patients infectés aux USA et communiquées par les CDC indiquent que les inhibiteurs de la protéine virale M2, tels que l’amantadine-Mantadix®, ne sont pas efficaces sur le virus émergeant. Par contre, les inhibiteurs de la neuraminidase, l’oseltamivir-Tamiflu® et le zanamivir-Relenza® sont efficaces jusqu’à présent. Selon le groupe Roche, le gouvernement français dispose de 33 millions de traitements antiviraux et la stratégie de prise en charge des patients et des personnes contacts est clairement établie. Il faut en particulier, insister sur l’importance de réaliser des prélèvements naso-pharyngés AVANT tout traitement antiviral. Aux USA, la FDA prend des mesures d’urgence afin d’accélérer les autorisations de mise sur le marché des tests de diagnostic spécifiques et pour permettre l’extension de la prescription des antiviraux efficaces aux enfants de moins de 5 ans pour Relenza® et de moins de 1 an pour Tamiflu®.
- Et les vaccins ?
Le virus émergeant, combinaison des virus grippaux humains, porcins et aviaires est très éloigné des souches saisonnières humaines classiques H1N1, de telle sorte que aucune immunité acquise par une infection antérieure ou induite par un vaccin existant n’est à espérer. Par ailleurs, la principale caractéristique des virus de cette famille est leur capacité à muter rapidement et de manière imprévisible rendant tout développement vaccinal aléatoire. Aussi un vaccin parfaitement adapté est-il assujetti à l’identification de la souche responsable, une fois la pandémie déclarée ! A cela s’ajoutent les délais nécessaires à une production en grande quantité, évalués à quatre mois au mieux ! Sanofi Pasteur se dit prêt à relever le défi.
- En attendant mieux ?
Port de masque, hygiène des mains et limitation des déplacements, …

Certains aliments peuvent interférer avec le métabolisme des médicaments. Lorsque cette interaction a des conséquences importantes, celle-ci est clairement indiquée dans la notice destinée au patient et disponible dans l’emballage du produit (1).
Toutefois, il existe beaucoup d’incertitudes quant au risque réel de nombreuses interactions possibles. En effet, le degré de risque peut varier en fonction de divers facteurs comme l’âge, le bagage génétique, l’état de santé et la consommation d’autres médicaments. Les patients qui suivent un traitement contre un état pathologique grave (cancer, infection par le VIH, greffe d’organe) sont ceux qui courent le plus grand risque d’interactions indésirables. Les médias évoquent fréquemment la diminution de l’effet de médicaments utilisés en cancérologie, transplantation ou infectiologie, en cas de prise de jus de fruits. Afin de rectifier et compléter ces informations, l’AFSSAPS, publie régulièrement des mises au point (2) :
• Seul le jus de pamplemousse est connu pour interagir avec quelques médicaments.
• Il ne s’agit pas d’une réduction de l’efficacité mais d’une augmentation de la fréquence et de la gravité des effets indésirables des médicaments associés.
• Le mécanisme de cette interaction s’explique par l’action inhibitrice sur le cytochrome P450 3A4 de plusieurs substances présentes dans le jus de pamplemousse.
• Actuellement, deux statines : la simvastatine–Zocor® et l’atorvastatine–Tahor®, les immunosupresseurs (ciclosporine–Néoral®, tacrolimus–Prograf®, …) ainsi que le cisapride–Prépulsid®, exposent à des interactions suffisamment importantes pour déconseiller la consommation de jus de pamplemousse concomitante. D’autres interactions sont connues et possibles mais leur impact clinique n’est pas clairement démontré.
Faisant référence à un article paru dans le Lancet du 4 avril 2009, au titre alarmiste: «Attention-grapefruit !», l’AFSSAPS publie une mise au point à propos d’une possible interaction entre jus de pamplemousse et contraception estroprogestative (3). Selon l’AFSSAPS, l’observation rapportée dans le Lancet, d’une thrombophlébite sévère chez une femme prenant une contraception estroprogestative ne permet pas de conclure à une interaction avec la consommation accrue de jus de pamplemousse mais semble largement attribuable à de multiples autres facteurs de risque plus recevables.

1. Médicaments et aliments : lire la notice pour éviter les interactions. AFSSAPS, 13 octobre 2008
2. Mise au point sur l’interaction médicaments et jus de pamplemousse. Information destinée aux professionnels de santé. AFSSAPS, 13 octobre 2008
3. Contraception estroprogestative et pamplemousse : que risque-t-on vraiment ? AFSSAPS, Mise au point 21 avril 2009

Le concept est simple: associer dans un même comprimé plusieurs principes actifs agissant chacun sur un des facteurs majeurs du risque cardiovasculaire et ainsi, prévenir 80% des accidents cardiovasculaires. Cette idée avait été avancée en 2003 et fait l’objet d’une publication dans le BMJ (1). La formulation de Polycap associe 3 anti-hypertenseurs à faible dose (l’hydrochlorothiazide- 12,5mg, l’aténolol – 50mg et le ramipril – 5mg), une statine (la simvastatine – 20mg) et de l’aspirine – 100mg.
L’essai TIPS (The Indian Polycap Study) s’est attaché à vérifier l’efficacité et la tolérance de cette association fixe chez des sujets, âgés de 45 à 80 ans, sans maladie cardiovasculaire mais présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Après randomisation, 2053 sujets ont été répartis en 9 groupes afin de recevoir pendant 12 semaines, soit Polycap (n=412), soit un, deux ou trois des principes actifs rentrant dans la composition de Polycap (environ 200 sujets dans chacun des 8 groupes).
Les critères principaux d’évaluation étaient la baisse de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et du LDL cholestérol. Un critère secondaire était la mesure du 11-dehydro thromboxane B2 urinaire, marqueur biologique du risque de thrombose. La tolérance était appréciée au vu du taux d’interruption du traitement.
Polycap a donné des résultats satisfaisants, au regard des objectifs fixés (2). On peut considérer que sa tolérance était bonne, avec environ 15% d’interruptions de traitement comme dans chacun des groupes, principalement pour des raisons sociales. Cela souligne toutefois la difficulté de faire accepter un traitement à des sujets apparemment en bonne santé ! Quant aux critères d’efficacité, Polycap n’était pas inférieur à ses composants considérés individuellement lorsqu’il s’agissait d’abaisser la pression artérielle ou la fréquence cardiaque. En revanche, la diminution du LDL cholestérol était légèrement moindre que sous simvastatine seule, ceci résultant de différences pharmacocinétiques. La comparaison avec l’aspirine seule était en défaveur de Polycap, semble-t-il pour des raisons de méthodologie statistique.
Au total, cet essai de phase II, de courte durée, laisse entrevoir la faisabilité d’une telle approche thérapeutique. Seuls des essais de phase III, à grande échelle, pourront apporter la preuve de son intérêt dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires.

Les derniers résultats de l’essai clinique JUPITER: «Justification for the Use of statins in Prevention : an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin» viennent d’être présentés lors de l’ACC09 (58ème congrès annuel de l’American College of Cardiology). Cet essai, débuté en 2003, avait pour objectif principal de déterminer l’efficacité et la sécurité d’un traitement par la rosuvastatine - Crestor® (20mg) dans la prévention cardiovasculaire chez des sujets sans antécédents cardiovasculaires, avec un cholestérol normal ou bas (LDL<130mg/dL soit 3,4mmol/L), mais une Protéine C-Réactive (CRP) relativement élevée (>2mg/L). Son interruption prématurée en mars 2008, assortie d’une première publication dans le New England Journal of Medicine (1), avait suscité de nombreuses polémiques quant à la méthodologie de l’essai mais aussi quant à l’interprétation de résultats possiblement exagérés par un suivi des patients trop court (une médiane <2 ans au lieu des 4 ans initialement programmés). Un comité d’experts indépendants avait cependant conclu à un bénéfice sans équivoque, en terme de réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires chez les sujets recevant la rosuvastatine comparativement à ceux traités par placebo. De tels résultats ont relancé le débat fondamental sur la prévention primaire des pathologies coronariennes !
JUPITER nous apprend dernièrement (2), que les patients sous rosuvastatine et dont le LDL cholestérol a baissé en dessous de 1,8mmol/L, ont une réduction de 55% d’évènements cardiovasculaires, et ceux dont la CRP a diminué en dessous de 2mg/L ont une réduction de 62% d’évènements cardiovasculaires. La diminution conjointe du LDL et de la CRP en dessous des seuils indiqués était associée à une réduction de 65% d’évènements cardiovasculaires voire de 72% lorsque la CRP atteignait des valeurs <1mg/L. Ceci nous donne un nouvel éclairage sur l’utilité clinique de ces marqueurs biologiques.
Enfin, les données concernant l’intérêt de la rosuvastatine dans la prévention thrombo-embolique, objectif secondaire de l’essai, semblent également encourageantes (3). Les auteurs sont toutefois plus prudents. Malgré une diminution significative du nombre d’accidents thrombo-emboliques symptomatiques chez les patients traités, ils suggèrent qu’il serait utile d’effectuer de plus amples études, en particulier chez les patients à risque thrombo-embolique élévé.

1. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008 Nov 20;359(21):2195-207. Epub 2008 Nov 9.
2. Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial. Lancet. 2009 Mar 27. [Epub ahead of print]
3. A Randomized Trial of Rosuvastatin in the Prevention of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2009 Mar 29. [Epub ahead of print]